Aller au contenu. | Aller à la navigation

Outils personnels
Sections
Vous êtes ici : Accueil Bibliothèque Articles Troubles anxieux et plainte somatique

Troubles anxieux et plainte somatique

Devant une plainte somatique, quand évoquer un trouble anxieux ?

Anne-Sophie Rigaud, Catherine Bayle, Florence Latour, Hermine Lenoir, Marie-Laure Seux, Olivier Hanon, Renaud Péquignot, Patrice Bouchacourt, Pierre Bert, Florence Moulin, Inge Cantegreil, Emilie Wenisch, Fériel Batouche, Jocelyne de Rotrou


Adresse professionnelle :

Service de Gérontologie clinique

Hôpital BROCA CHU Cochin Port-Royal, Université René Descartes, Paris V

54/56 rue Pascal, 75013 Paris

Téléphone : 44.08.35 03

Télécopie : 44.08.35 10

Introduction


L’échéance inéluctable de la mort, l’incidence accrue des affections liées au vieillissement, les traumatismes affectifs, les changements de vie choisis ou imposés rendent la personne âgée vulnérable et contribuent à expliquer la fréquence des troubles anxieux dans cette population.


1. Aspects de l’anxiété chez la personne âgée

L’anxiété a deux versants : un versant psychique et un versant corporel associé à des degrés divers. Le tableau clinique est parfois typique associant des manifestations psychiques liées à un état subjectif de détresse (sentiment de malaise, d’insécurité, de menace) et des symptômes somatiques (encadré1) témoignant d’une dysrégulation neurovégétative.

Encadré 1

Signes somatiques témoignant d’une dysrégulation neurovégétative dans l’anxiété

  • dyspnée
  • sensation de striction laryngée
  • sensation d’oppression thoracique, d’étouffement
  • palpitations
  • tachycardie
  • sudation excessive
  • pâleur ou congestion
  • sensations vertigineuses
  • sécheresse buccale
  • tremblements et secousses corporelles
  • nausées, fringales, gêne abdominale
  • diarrhées, pollakiurie
  • sensations lipothymiques


Cependant l’expression de l’anxiété est souvent atypique chez la personne âgée. En particulier, il est très habituel que l’expression des troubles psychiques se fasse de façon privilégiée voire exclusive, dans le registre somatique plutôt que par la parole. En effet, le vieillissement physiologique et les éventuelles affections somatiques associées entraînent des modifications du corps et du vécu corporel qui explique le recours à la plainte somatique comme expression de la souffrance psychologique.

Par ailleurs, une anxiété peut être l’expression d’une affection somatique sous-jacente ou de son aggravation, ou encore être associée à un autre trouble psychiatrique. Finalement, chez la personne âgée, l’anxiété fait souvent partie de tableaux complexes associant des affections somatiques et psychiatriques.


2. Evaluation globale du patient



Le degré d’urgence varie selon que les symptômes somatiques sont aigus et sévères, faisant craindre la mise en jeu du pronostic vital ou qu’ils sont chroniques

Dans tous les cas, l’évaluation du patient âgé doit être globale. L’entretien permet de caractériser les plaintes et symptômes somatiques, d’évaluer les manifestations psychopathologiques associées, de connaître les antécédents médico-chirurgicaux, les traitements pris par le sujet (ordonnances et automédication). On évalue également la personnalité du patient, les habitudes de vie, les conditions de logement, la qualité de l’entourage et les aides éventuelles. L'existence d'un stress ou d’une modification récente des conditions de vie est à prendre en considération. Il faut savoir dépister une éventuelle situation de maltraitance qu’il s’agisse de sévices physiques, psychologiques ou de négligence à l’égard de la personne âgée.

On évalue l’état physique, nuttitionnel, l’hydratation. L’examen clinique s’accompagne d’une évaluation des capacités sensorielles, des fonctions cognitives (1), de la dépression (2), du fonctionnement dans les activités de vie quotidienne par des échelles (3). Les investigations complémentaires ne sont décidées qu’en fonction d’une suspicion de lésions.

Le bilan permet finalement de caractériser le type d’anxiété (Encadré 2) et les affections éventuelles associées.

La prise en charge implique de traiter les maladies somatiques et psychiatrique éventuelles. En ce qui concerne le trouble anxieux, si l’on prescrit une benzodiazépine, il faut utiliser la dose la plus faible possible et sur de courtes périodes de 2 à 4 semaines. L'arrêt du traitement doit être progressif. Lorsque le traitement par benzodiazépines est ancien, il faut consacrer plusieurs mois au sevrage en diminuant la dose quart de comprimé par quart de comprimé. La prescription en relais d'un antidépresseur peut aider à l'interruption progressive du traitement anxiolytique.

Il importe également de cerner la demande d’aide psychologique du patient et d’y répondre.


Nous différencierons l’attitude thérapeutique selon que les symptômes sont aigus ou chroniques.


Encadré 2

Classification des troubles anxieux

  • Anxiété primaire
    • Trouble anxieux généralisé
    • Trouble panique
    • Troubles phobiques
    • Trouble obsessionnel compulsif
    • Etat de stress post-traumatique
    • Troubles somatoformes
  • Anxiété secondaire
    • Affection somatique
    • Affection psychiatrique


3. Symptômes somatiques d’apparition aigue et anxiété



Le tableau clinique plus ou moins sévère est dominé par des symptômes somatiques au premier plan auxquels peuvent s’associer des symptômes psychiques (anxiété, agitation).


Affections somatiques et/ou psychiatriques et anxiété



Il est impératif de ne pas méconnaître une affection somatique mettant en jeu le pronostic vital, nécessitant une hospitalisation et un traitement médical urgent Il peut s’agir de maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, tachycardie paroxystique), pulmonaires (embolie pulmonaire, hypoxie) neurologiques (épilepsie, AVC), endocriniennes (hypoglycémie, hyperthyroïdie, hypo/hyper calcémies, hyperkaliémie, déshydratation).

Une affection psychiatrique (confusion mentale, dépression mélancolique anxieuse) doit également être recherchée. L'agitation et le risque de passage à l'acte suicidaire en constituent la gravité éventuelle.

Les manifestations peuvent également être causées par un médicament ou son sevrage  (corticoides, psychotrope) et/ou l’abus de substances psychostimulantes (alcool, café).


Trouble panique



En l’absence d’affections somatiques, cette symptomatologie somatique aigue plus ou moins associée à des manifestations psychiques fera évoquer des attaques de panique. Celles-ci ne sont pas rares mais méconnues. Le trouble panique est caractérisé par la récurrence d'attaques de panique ou de crises aiguës d'angoisse. Les patients âgés qui en souffrent sont souvent difficiles à traiter car ils ont souvent suivi un long parcours médical, subi de nombreux examens complémentaires et reçu plusieurs traitements somatiques avant d'être orientés vers une prise en charge psychiatrique.

En l'absence de traitement, le trouble peut évoluer vers une agoraphobie qui chez la personne âgée peut se manifester par une peur de tomber dans la rue. Cette agoraphobie peut devenir très invalidante entraînant un confinement à domicile avec recours à des services d'aides au maintien à domicile et à une hyperprotection par l'entourage (encadré 3).


Encadré 3

  • Anxiété et phobie de la marche

Mme S 86 ans se plaint d’une instabilité à la marche depuis quelques mois. Elle fait une chute et ne parvient pas à se relever seule. Le bilan ne montre pas de conséquences traumatiques de la chute. Cependant, depuis cet événement, elle reste confinée au fauteuil et dès que son entourage tente de la mobiliser, elle se raidit et se projette en arrière.

Commentaire : ce comportement de retropulsion est le témoin d’une appréhension majeure lors de la marche

et nécessite une prise en charge urgente du fait du risque de désapprentissage progressif de la marche et d’invalidité motrice durable. Il implique d’apaiser l’anxiété, en mettant en place des séances de kinésithérapie et d’inciter l’entourage à stimuler la patiente. Le recours à un déambulateur peut aider la reprise de confiance en soi.

  • Anxiété aigue post-traumatique (ou réactionnelle)

Dans ce cas, l’entretien permet d’identifier la situation éprouvante à laquelle la personne âgée a été confrontée qu’elle en soit la victime ou le témoin : deuil, accident, agression, catastrophe mais également des difficultés aux changements d'existence: mise en retraite, déménagement ou encore une affection somatique grave. Le tableau clinique plus ou moins sévère est dominé par une anxiété, une agitation, des crises de larmes, des troubles du sommeil, des répétitions de l'événement traumatique, un handicap dans le fonctionnement quotidien.

Lorsque la pathologie est aiguë, les benzodiazépines en cure courte de quelques jours peuvent avoir une indication. Elles permettent de réduire l'anxiété et facilitent la mise en place des processus adaptatifs du sujet. En revanche, en cas d'évolution chronique du trouble, le traitement, plus difficile comprend un traitement antidépresseur en cas d'évolution vers un syndrome dépressif. Par ailleurs, il est opportun de proposer un prise en charge psychologique (soutien psychothérapique ou approche familiale). En effet, une revue récente de la littérature a montré la supériorité des interventions psychologiques par rapport au placebo dans l’anxiété du sujet âgé.


3. Symptômes somatiques d’évolution chronique et anxiété


Troubles cognitifs et anxiété

L’anxiété peut se manifester par des plaintes concernant les fonctions cognitives en particulier mnésiques pouvant évoquer une démence débutante (Encadré 4). Il ne faut pas négliger ces plaintes mnésiques. En effet, des travaux récents ont montré que la présence d’une anxiété accompagnant une perte de mémoire est un symptôme prédictif d’un déclin cognitif ultérieur


Encadré 4

Veuve depuis 10 ans, Mme R 83 ans a toujours été alerte. Depuis quelques mois, elle a des difficultés à se concentrer, oublie que sa fille est venue la voir, ne sait plus où elle a mis son argent, perd le cours de l’histoire d’un film à la TV. Elle sent que quelque chose se passe mais minimise les troubles en alléguant une grande fatigue.


Commentaire : il importe de ne pas banaliser la plainte et de faire un dépistage d’éventuels troubles cognitifs organiques par quelques tests de réalisation rapide : MMSE de Folstein, tests de l’horloge, MIS (annexe 1) complétés si besoin par des tests neuropsychométriques plus complets. Les patients souffrant de troubles cognitifs légers doivent être suivis au long cours.


Dépression et anxiété


Au cours de certains états pathologiques volontiers chroniques chez le sujet âgé, il n'est pas toujours aisé de faire la part de la dépression et de l'anxiété. En effet les plaintes somatiques, l'asthénie et les craintes diverses dominent tandis que la symptomatologie dépressive est très atténuée. La tristesse de l'humeur est souvent remplacée par une anesthésie affective.

L'anxiété des états dépressifs peut être traitée par  un antidépresseur sédatif qui permet le plus souvent d'éviter la prescription supplémentaire d'un anxiolytique. En cas de doute diagnostique, on peut tenter une monothérapie anxiolytique. Une benzodiazépine est prescrite pendant quelques jours. Si les manifestations cliniques ne s'améliorent pas au cours de cette période, un traitement antidépresseur doit être instauré.


Troubles du sommeil et anxiété


Devant certaines plaintes atypiques associant fatigue, somnolence diurne, irritabilité, consommation de psychotropes, il faut évoquer des troubles du sommeil.

Il importe alors de reconnaître la cause : modifications physiologiques et mauvaise hygiène du sommeil, affections somatiques en particulier lorsqu’elles s’accompagnent de douleurs. Il faut également penser aux affections spécifiques du sommeil telles que les apnées du sommeil, les myoclonies nocturnes ou le syndrome des jambes sans repos.

Il faut traiter l’affection spécifique éventuelle, ainsi qu’impliquer et responsabiliser la personne dans la prise en charge des troubles du sommeil. On peut parfois proposer une approche comportementale en établissant un programme.

Les insomnies sont traitées par des benzodiazépines à vie courte. Cependant, elles risquent entraîner des chutes et des confusions chez la personne âgée. On préfère prescrire un traitement anxiolytique diurne si l'insomnie est liée à un trouble anxieux ou employer un traitement antidépresseur si l'insomnie est le symptôme d'un état dépressif.


Alcoolisme et anxiété


Il est aussi nécessaire d’évoquer un alcoolisme devant des troubles du caractère, de tendance à l’isolement, de troubles de l’humeur, d’anxiété, de troubles du sommeil, de troubles mnésiques, de troubles du comportement. Leur fluctuation au cours de la journée ou d’un jour à l’autre est en faveur de l’alcoolisme. Certains signes sont évocateurs tels qu’une incurie, une dénutrition, certains signes sont évocateurs tels qu’une incurie, une dénutrition, un amaigrissement, des antécédents de chute et de fracture. Les quantités consommées sont trompeuses car modérées, la consommation est solitaire, en cachette ou méconnue par l’entourage et le médecin (Encadré 5). Ailleurs, le déni de l’alcoolique est partagé par l’entourage. La consommation d’alcool est fréquemment associée à celles de psychotropes. Par ailleurs, les conséquences cognitives, somatiques, biologiques de l’alcoolisme risquent d’être interprétées comme des signes d’affections organiques comme une démence, une affection neurologique, rhumatologique, hépatique ou rénale.

Les petits signes somatiques (teint congestionné ou terreux, dilatations capillaires du visage, conjonctives jaunâtres, tremblements) et biologiques (élévation des gamma glutamyl transférases, des transaminases, du volume globulaire moyen) sont peu spécifiques.

Les troubles de l’humeur (dépression et dysthymie) et conduites suicidaires sont volontiers associés.

Les anxiolytiques (benzodiazépines, carbamates, neuroleptiques sédatifs) sont utilisés dans les cures de sevrage alcoolique. Ils préviennent les accidents du sevrage et font partie du traitement du delirium tremens.


Encadré 5

Mme P 75 ans est femme au foyer, dépendante d’un mari très actif, a toujours été de tempérament très anxieux et s’est toujours plainte de troubles digestifs et palpitations. Il y a un an, elle a failli perdre son mari dans un accident de voiture. Il s’en est bien remis, et si elle a apparemment bien réagi, son comportement a changé depuis cette époque. Elle redoute de sortir et lorsque son mari rentre de son club de bridge, il la trouve bizarre, le regard brouillé et l’élocution difficile. Elle se plaint de vertiges et l’une des rares fois où elle est sortie seule, elle a fait une chute qui l’a amenée à l’hôpital.


Commentaire : Mme P souffre d’une résurgence massive de son anxiété à l’occasion d’un événement traumatisant : l’accident de son mari qui lui fait craindre de voir basculer sa vie jusque là très protégée. Le diagnostic doit être évoqué à partir de signes. La prise en charge est difficile.


Anxiété généralisée


L'anxiété généralisée constitue un fond anxieux chronique et permanent (DSM IV). Elle est souvent d'évolution prolongée voire chronique chez la personne âgée (Encadré 6).

Le traitement de l'anxiété généralisée est souvent difficile. Un abord psychothérapique du trouble est préférable à la prescription d'un psychotrope. Néanmoins les recrudescences anxieuses justifient l’emploi d’un traitement chimiothérapique soit par une benzodiazépine, soit par la buspirone ou encore par un antidépresseur anxiolytique à faibles doses.


Encadré 6


Mr D 80 ans a souffert de troubles anxieux dans le passé mais avec l’âge, l’angoisse augmente et devient diffuse, associée à une activité fébrile. Il exprime des inquiétudes sur son avenir physique (crainte d’une maladie d’Alzheimer) et financier. Il dort mal et se plaint de troubles somatiques divers. Le bilan de l’évaluation des fonctions cognitives est normal.


Commentaire : le patient souffre d’une anxiété généralisée à expression multiforme, somatique et psychique, source d’épuisement du patient et de l’entourage. Il faut faire parler des appréhensions, rechercher une dépression associée. Il est souvent nécessaire de faire une prise en charge psychologique.


Les autres névroses


L’hypochondrie névrotique (classé trouble somatoforme dans la nouvelle nomenclature) se caractérise par la peur d’une maladie somatique généralement centrée sur un organe ou une fonction, exprimée sur un mode répétitif, pauvre et insistant (Encadré 7). Le tube digestif est habituellement mis en cause chez la personne âgée. La dépression est fréquemment associée. Quelques examens complémentaires sont parfois nécessaires pour s’assurer de l’absence de trouble organique et rassurer le patient. Ils ne doivent pas être multipliés.


Encadré 7


Mr P se plaint de troubles somatiques, en particulier de la sphère digestive (dyspepsie, ballonnements, colite), vertiges, palpitations, fatigue générale. Il réclame des examens, souvent négatifs et qui ne rassurent pas. Il exprime peu de plaintes somatiques et a un discours centré sur le corps. Ces plaintes traduisent une incapacité à verbaliser un mal-être, un sentiment d’insécurité, un conflit, une angoisse de mort.


Commentaire : il faut s’assurer que le bilan somatique nécessaire a été fait. La prescription d’un psychotrope, par exemple un antidépresseur en cas de dépression associée, est parfois nécessaire. Au cours de la prise en charge, il est important de ne pas dénier la souffrance et de faire formuler les inquiétudes. Une approche corporelle (relaxation) peut s’avérer également utile.


Les névroses hystériques évoluent souvent vers des dépressions traînantes à symptomatologie anxieuse et hypochondriaque et des états régressifs aigus.

Au cours des névroses obsessionnelles de la personne âgée ou troubles obsessionnels compulsifs, les idées obsédantes, les compulsions et les rites ont tendance à s’appauvrir. Cependant, des réactivations anxieuses et des décompensations sur un mode dépressif sont toujours possibles à l’occasion d’une perte.

Les névroses hystériques sont peu sensibles aux psychotropes et aux psychothérapies. Les névroses obsessionnelles du sujet âgé sont comme chez l'adulte jeune, plus accessibles aux antidépresseurs qu'aux anxiolytiques.


Anxiété et sexualité


L’impact des communications médiatiques et l’arrivée sur le marché des médicaments ayant une efficacité dans les dysfonctions érectiles facilitent l’évaluation de la sexualité de la personne âgée. Les hommes parlent relativement facilement de leurs dysfonctions érectiles qui sont source d’auto-dévalorisation, de mal-être et d’anxiété, et sont en demande d’aide pharmacologique. Les femmes évoquent difficilement des relations sexuelles difficiles du fait d’une sécheresse vaginale.

Il est utile de poser des questions : avez-vous une vie affective, sexuelle ? En êtes-vous satisfait ? Existe-t-il des demandes de l’un des partenaires non entendues ou reçues par l’autre partenaire? Il peut exister des appréhensions liées à une autodévalorisation de l’image du corps vieillissant qui n’est plus perçu comme désirable. Il est alors nécessaire d’encourager les activités corporelles et intellectuelles qui peuvent épanouir le sujet. Parfois, il faut proposer une thérapie de couple.


Bibliographie

  1. Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. "Mini-Mental Test". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Research 1975, 12 : 189-98.
  2. Clément JP, Nassif F, Léger JM, Marchan F. Mise au point et contribution à la validation d’une version française de l’échelle de dépression de Yesavage. Encéphale, 1997, XXIII, II : 91-9
  3. Baberger-Gateau P, Dartigues JF, Letenneur L.. Four instrumental activities of daily living score as a predictor of one-year incident dementia. Age ageing, 1993 : 22, 457-63


Annexe 1 : M.I.S. ( Memory  Impairment  Screen )       

  • Consignes : «  Votre tâche va consister à mémoriser les mots que je vais vous montrer  »

Présenter la feuille au patient :

Forme 1 : Poireau – Tenaille – Merlan – Dahlia

Forme 2 : Souris – Flûte – Violet – Platane

« Pouvez vous lire ces 4 mots à haute voix »

  • Encodage :

Dire ensuite : «  Montrez moi du doigt et dites moi le nom(forme 1) du légume, (attendre la réponse), le nom de l’outil (attendre la réponse), le nom du poisson (attendre la réponse), le nom de la fleur (attendre la réponse) » ou  (forme 2) « de l’animal, de l’instrument de musique, de la couleur, de l’arbre».

Retirer immédiatement la feuille après la dernière identification.

« Maintenant je vous demande de compter, de 1 à 20 ».

« Vous comptez maintenant de 20 à 1 ».

Rappel libre (ne pas laisser un temps trop long, 15 secondes au maximum):

« Pouvez vous me dire quels étaient les 4 mots, dans n’importe quel ordre ».

  • Rappel indicé :

En cas d’oubli(s), rappeler la catégorie du/des mot(s) oublié(s), en suivant toujours le même ordre que pour la phase d’encodage.

exemple :  « Il y avait aussi un outil, quel était cet outil » ?

  • Cotation :

Accorder 2 points par mot correctement restitué en rappel libre, et un point par mot restitué à l’aide de l’indice sémantique (rappel indicé).

Le score correspond à la somme rappel libre + rappel indicé.    


« Avril 2018 »
Avril
LuMaMeJeVeSaDi
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30