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Exercice de la gériatrie en EHPAD

Michel Salom (2002)


  • Le concept d’EHPAD (loi du 24/01/1997) s’inscrit dans une évolution nécessaire des établissements médico-sociaux, devant être capables, si ils en font la demande, d’accueillir des vieillards dépendants et polypathologiques.
  • La signature, à cet effet, d’une convention tripartite pluriannuelle, définissant les objectifs et les moyens, fait obligation à l’établissement dans son cahier des charges (arrêté du 26/04/1999) de salarier un nouveau professionnel : le médecin coordonnateur.
  • En conséquence, doivent désormais coexister une pratique clinique traditionnelle, réalisée par le médecin choisi par le résident malade et une activité de santé publique tendant à une maîtrise adaptée des dépenses de santé, avec une meilleure qualité de prise en charge gérontologique, relevant du coordonnateur.

Eléments essentiels de la fonction :


Organisation générale :
  • Le médecin coordonnateur est le référent médical du directeur, il participe à l’élaboration du projet de soins, partie intégrante du projet d’établissement. En pratique, il organise, anime et alimente techniquement les réunions de travail auxquelles sont conviées les praticiens libéraux médicaux et para médicaux aux coté des salariés de l’entreprise.
  • Interlocuteur des autorités de contrôle, il est responsable en particulier de l’évaluation du degré de dépendance des résidents, en partenariat avec les soignants. Le maniement de la grille AGGIR nécessitant de sa part, auprès de ces personnels une formation particulière. Le résultat est important car il conditionne directement les abondements budgétaires relatifs aux forfaits soins et dépendance.
  • Porteur du projet médical, il en est, sous couvert du directeur, l’instigateur, en partenariat avec ses confrères cliniciens. Il organise les différents réseaux et développe les coopérations en particulier avec le secteur sanitaire, échangeant la certitude pour l’hospitalier, d’une reprise rapide en EHPAD, contre des admissions concertées, aux bons endroits, évitant les urgences, lieux de perdition pour les vieillards. Il contribue à l’organisation de la permanence des soins.

Démarche de santé publique :

  • La construction du dossier médical commun aux intervenants, éventuellement étendu aux soignants, doit permettre d’obtenir un minimum de données sur les motifs d’entrée, les pathologies, la dépendance, les comptes rendu d’hospitalisation, les mesures de prévention et leur évaluation…
  • L’élaboration d’une liste incitative des médicaments et des produits de santé. L’objectif du coordonnateur, avec le collège des médecins soignants intervenants, est de choisir les molécules ayant prioritairement le meilleur rapport efficacité risque et non pas efficacité coût et d’éviter la iatropathogénie. Tant mieux si ce sont les mêmes, si les volumes permettent de réduire les prix ou si le temps dévolu à la distribution est moindre mais il n’appartient pas au coordonnateur de dire ce que doivent coûter les soins. Il n’a pas à suppléer l’assurance maladie via la direction de l’établissement dans la gestion des coûts.
  • Dans une démarche transversale, il peut diriger ou au moins participer à l’élaboration de référentiels, adaptés à l’établissement, relatifs aux sujets gériatriques habituels, comme la lutte contre les infections nosocomiales, la douleur, les escarres, la dénutrition, l’incontinence…..
  • Il rédige le rapport d’activité médicale annuel, le soumet à ses confrères et rédige les propositions d’amélioration qui en découlent.

Au quotidien :

  • Avis sur les admissions : Par délégation du directeur, il convient de s’assurer que l’impétrant est d’accord pour venir vivre dans l’établissement et que la structure a les moyens d’un soin convenable au regard de ses pathologies et de sa dépendance.
  • Avis sur le recrutement des soignants : Dans la mesure où une communauté de pensée est nécessaire au bon fonctionnement.
  • Relation avec les familles : Sur les thèmes de la qualité de vie et non pas en tant que relais ou suppléant du praticien. La loi du 02/01/2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, renforce les obligations de communication et donc le temps et la compétence à y consacrer.
  • Pédagogie auprès de l’ensemble des personnels, sur les règles de bonnes pratiques, médicales, relationnelles, organisationnelles….Ce qui suppose de nombreuses réunions de service, de transmission, de concertation et de réflexion collégiale.
  • La lutte contre la maltraitance passe par cet apprentissage des bonnes pratiques, étant entendu que la première des maltraitances, en institution médico-sociale, est la méconnaissance de ce que le soin aux vieillards polypathologiques et dépendants a de spécifique
  • Enfin, le coordonnateur peut aussi, indépendamment de cette fonction, être clinicien à  titre  libéral ou salarié. Dans ce cas, il devra être attentif, comme le rappel le conseil de l’ordre, à se cantonner aux soins à sa clientèle, qu’il ne se sera pas constitué grâce aux visites d’admission, sauf urgence.

Plusieurs cas de figures peuvent se rencontrer, témoins de la grande diversité des EHPAD et de leurs projets de soins.

Ici ne sera abordé que le privé, le public hospitalier étant plus homogène statutairement et dans ses missions, les hôpitaux locaux, sur ce sujet, étant proches de l’organisation du privé vis-à-vis de la pratique libérale.

L’établissement cantonal de 80 places ou moins.

Le coordonnateur sera choisi, voire désigné, éventuellement avec système tournant, au sein d’un collège de praticiens, travaillant depuis toujours ensemble, peu nombreux, particulièrement en milieu rural, se connaissant bien et tout à fait prêts à négocier les modalités pratiques de leur activité, sans arrière-pensées sur le risque hégémonique ou la captation de clientèle.

L’établissement régional de 300 places où les résidents perdent leur médecin traitant pour cause de kilomètres à parcourir, l’un des médecins déjà  salarié sera adoubé coordonnateur. Il s’agit habituellement du chef de service.

Entre les deux, les structures où peuvent intervenir de 2 à 60 praticiens différents et où de réelles difficultés relationnelles confraternelles se font jour.

La démographie médicale étant ce qu’elle est, commencent à apparaître des zones de désertification rendant aléatoire le recrutement d’un coordonnateur.

Concernant les projets de soins, le secteur privé regroupe deux entités bien distinctes :

Le lucratif dont le but premier est de dégager des dividendes sur des prises en charge soit, très ciblées comme la maladie d’Alzheimer ou, tout venant, secteur culturellement marqué par une forte priorité hôtelière.

L’associatif dont les intentions de départ sont de rendre un service que les institutions « traditionnelles » ne rendent pas ou d’accueillir une population caractérisée par une communauté de croyances avec des procédures en conséquence.

Les directions d’établissement sont de compétences inégales, le privé n’ayant pas de niveau d’exigence particulier, ce que veut également changer, dans le cadre de son versant qualité, la réforme de la tarification.

Le coordonnateur est de ce fait parfois craint pour cause de déstabilisation potentielle.


Les raisons des difficultés de fonctionnement du coordonnateur :

  • Son manque de connaissances en droit du travail, administratif, civil, pénal ou ordinal,
  • La confusion entre ce qui est moralement juste et ce qui est le droit, dans ses relations avec sa direction.
  • Les distorsions entre ce qu’il pense être l’intérêt de « son malade »et celui de la collectivité dans laquelle il évolue,
  • Le flou artistique entourant sa fonction, tout particulièrement au regard du rôle que l’on veut lui faire tenir auprès du monde libéral, le rendent légitimement inquiet et font que la plupart des coordonnateurs précurseurs d’aujourd’hui vivent mal leur exercice et que ceux de demain s’engageront avec réticences tant que leur mission de service public ne sera pas clairement reconnue.
  • Le niveau de rémunération et le temps à consacrer à cette fonction, habituellement gravement sous évalués.
  • Les erreurs d’interprétation que peuvent faire les partenaires, sur ses missions :
  • Pour les familles, qu’un docteur « n’ausculte » pas est incompréhensible.
  • Pour les confrères, qu’un collègue présent sur place n’aille pas examiner le résident demandeur alors qu’on a franchement autre chose à faire que de courir à la maison de retraite entre deux consultants au cabinet n’est pas sympathique.
  • Pour le directeur, que le coordonnateur ne réduise pas les pulsions dépensières de ses confrères en les contrôlant et, si nécessaire, en prenant la responsabilité de leur interdire l’entrant, relativise l’intérêt de sa présence.
  • Pour les soignants, qu’il se refuse à être le seul intervenant, ce qui est tout de même plus pratique, rejoignant ainsi les vues de l’assurance maladie, est bien dommage.

Un point essentiel : le vécu en terme de responsabilité :

Tout n’est pas dit dans ce domaine, et seule, la pratique et, espérons le, pas trop souvent, la jurisprudence, permettront d’affiner la question.

Quelques rappels fondamentaux :

  • 1ere Règle : En droit privé, le directeur mandaté par son conseil d’administration est seul responsable civil et pénal de tout ce qui se passe dans l’établissement à l’exception de l’acte intellectuel médical.
  • 2eme Règle : Le médecin coordonnateur n’a, a priori, aucun pouvoir hiérarchique sur qui que ce soit, ses relations aux autres professionnels sont de nature fonctionnelle sauf vis à vis du directeur qui exerce sur lui une autorité administrative. Il peut être chef de service au sens conventionnel du terme et /ou dans la mesure où il accepte des responsabilités particulières, mais cette dénomination ne recouvre pas les mêmes attributions que celles des chefs de service hospitaliers.
  • 3eme Règle : Le médico-social n’est pas le sanitaire, priorité n’est pas, dans le projet d’établissement, donné aux soins mais à la vie sociale et animative.

 Le médecin institutionnel (coordonnateur ou soignant)  n’y est pas plus responsable du malade que le médecin libéral ex : Il n’a pas à signer la sortie du résident lorsqu’il quitte les murs et ce, quelle qu’en soit la raison.

  • Vis à vis des médecins libéraux, le coordonnateur ne peut en aucun cas interférer, dans l’état actuel de la réglementation, sur leurs prescriptions. Son rôle ne peut être que pédagogique et incitatif à la mise en place de bonnes pratiques gérontologiques. La coercition n’entre pas dans ses attributions, aussi exaspérantes que peuvent être certaines situations « confraternelles ». Elle relève éventuellement du Directeur auprès de qui il rend compte des difficultés rencontrées dans l’application des règles de bonnes pratique que l’on se sera éventuellement collégialement fixées ( Charte ...) sans que cela puisse avoir un caractère contraignant ou opposable . De la même manière, si il participe éventuellement à la permanence des soins, la responsabilité de l'organisation ne lui incombe pas, sauf délégation explicite et acceptée.
  • Vis à vis des infirmières, la situation dans l’établissement est simple, elles exécutent les prescriptions sur ordonnance du médecin  et assument leur rôle propre. Le médecin prescripteur, qu’il soit libéral ou salarié a le devoir de vérifier la bonne exécution de ses prescriptions (responsabilité partagée). En cas de défaut, il doit en référer, pour les infirmières salariées, à la hiérarchie soignante au sommet de laquelle se trouve le Directeur, pour les infirmières libérales, préconiser auprès des résidents concernés, un changement et en informer la direction.
  • C’est au Directeur, qu’il appartient de mettre en place les moyens humains, matériels et techniques relatifs à l’accomplissement des missions de l’institution.
  • Le médecin coordonnateur ne peut être tenu pour responsable d’un manque de moyens. Sauf à ne pas l’avoir signalé ou à s’être placé en situation de responsabilité partagée.

Pour une vie professionnelle sans trop de mauvaises surprises :

On ne saurait trop recommander au candidat à ce poste, de s’assurer qu’il peut y avoir communauté de pensée avec la direction et le conseil d’administration de l’établissement.

Que sa définition de fonction et son contrat de travail sont clairs, conformes à la convention collective du secteur et aux obligations déontologiques, au terme d’une négociation, sur les missions et les émoluments, identique à celle que mènent tous les cadres supérieurs des entreprises.

  • La formation :

La fonction relève de deux compétences distinctes qu’il faut, par l’apprentissage théorique et le compagnonnage, aborder sans négliger l’une au détriment de l’autre.

  • Le management.
  • La gérontologie.

Les textes disent qu’il faut se former, le coût étant à la charge de l’entreprise. En l’absence de précisions suffisantes, le débat reste ouvert sur les volumes d’enseignement mais il est réconfortant de constater que beaucoup des participants au DU de coordonnateur s’inscrivent à la capacité de gérontologie.

Le coordonnateur ne peut actuellement être reconnu et influer favorablement sur son environnement que par la force de son charisme et le poids de ses compétences.

La réforme de la tarification prévoit un volet comptable et qualitatif.

Le budget assurance maladie nécessaire au versant qualitatif a été, pour 2003, supprimé.

A ce jour, seuls 18OO établissements ont signé une convention.

Le travail à accomplir pour parvenir à une signature sans moyens supplémentaires pour améliorer la qualité, va évidemment freiner les bonnes volontés et retarder la mise en place des coordonnateurs d’autant que bien des directions n’ont pas les moyens humains voire les compétences pour se lancer sur ce dossier.

Peu d’ EHPAD, pourront salarier à plein temps, un médecin correctement rémunéré.

Il faut donc envisager, si nécessaire, un temps partagé entre plusieurs structures. Par exemple, le département de gériatrie de l’hôpital passe convention avec les maisons de retraites locales et détache un professionnel inscrivant son action dans la logique de ces établissements ce qui résout pour une part la question des filières, ou bien plusieurs maisons adhérentes à la même convention collective se regroupent pour faire cet « investissement »…..

Les conclusions de l’enquête du Dr F Jeanblanc, concernant les maisons de retraite du secteur privé, montrent que la présence d’un coordonnateur s’accompagne d’une nette amélioration de l’organisation médicale à l’intérieur de la maison de retraite.

Les directeurs sont satisfaits dans leur grande majorité, les médecins le sont aussi mais dans une moindre mesure : pas assez de temps de travail, salaires peu attractifs, attributions mal définies en particulier avec le libéral, temps à consacrer à une formation spécifique. C’est sur ces points que le militantisme de la profession doit peser, dans les années à venir, afin que les vieillards en EHPAD retirent le plein bénéfice de cette innovation.

Bibliographie :


  • Arrêté du 26/04/1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l’article 5-1 de la loi n° 75-535 du 30/06/1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. Journal officiel du 27/04/1999.
  • Dubuisson F. Un médecin coordonnateur pour les personnes âgées dépendantes Rev. Prat. Med. Gen. 2001 ; 525 :218-220.
  • Ducoudray JM. La place du médecin coordonnateur dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. La revue de gériatrie 2001 ; 26(supplC) :C5-C12.
  • FEHAP Analyse et commentaires de la loi n° 2002-2 du 02/01/2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
  • Salom M, Colombani MA, Ternisien AM.DIU Paris, Le médecin coordonnateur : Politique médico-sociale et législation
  • Salom M, Vetel JM. Le médecin coordonnateur en EHPAD. Un nouveau métier, de nouveaux risques. La revue de gériatrie2001 ; 26(supplC) :C67-70
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