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Sommeil du sujet âgé

ANNE-SOPHIE RIGAUD,

Hôpital Broca, 54-56, rue Pascal, 75013 Paris

Tel. : 01 44.08.35 03

Mail : anne-sophie.rigaud@brc.aphp.fr

RESUME

La prévalence des plaintes concernant le sommeil augmente chez le sujet âgé. Cette accroissement de la fréquence des plaintes pourrait être en rapport avec différents facteurs qui se modifient au cours du vieillissement. En effet, les méthodes d'étude subjective et objective du sommeil ont mis en évidence essentiellement une réduction de la continuité du sommeil et une augmentation de la somnolence diurne. De plus, les sujets âgés ont une avance de phase de leur rythme veille-sommeil. La prévalence des troubles spécifiques du sommeil tels que le syndrome d'apnées du sommeil et les mouvements périodiques des jambes est plus importante chez le sujet âgé que chez le sujet jeune. On note également une augmentation des affections somatiques et psychiatriques associées aux troubles du sommeil du sujet âgé. Enfin, la prescription d'hypnotiques doit être particulièrement prudente. Du fait de la modification du métabolisme des médicaments chez le sujet âgé, les hypnotiques doivent être prescrits à faibles doses en utilisant des produits à demi-vie courte. Les hypnotiques ont d'autant plus de risque d'altérer la vigilance du sujet âgé que celui-ci est enclin à somnoler pendant la journée.


Des enquêtes utilisant des questionnaires révèlent qu'environ 35% des sujets de plus de 60 ans ont des plaintes de mauvais sommeil(1). Les sujets âgés souffrent de baisse de l’efficience du sommeil, d’éveils fréquents et prolongés au cours de la nuit, de réveils matinaux précoces et d’une augmentation de la somnolence au cours de la journée(1,2). Parallèlement, des modifications objectives sont constatées sur des enregistrements électroencéphalographiques de sommeil de sujets âgés indemnes de toute affection somatique ou psychiatrique. Il n'y a cependant pas de corrélation étroite entre les altérations objectives électroencéphalographiques et les plaintes alléguées par le sujet. En particulier, chez le sujet âgé en bonne santé, des études récentes ont montré que les plaintes de mauvais sommeil sont moins importantes que ne le laisseraient prévoir les données objectives de sommeil. Tout se passe comme si le sujet âgé en bonne santé s’adaptait aux modifications physiologiques de son sommeil(3). En pratique clinique, il est important d'évaluer si la plainte de sommeil s'intègre dans le cadre des modifications physiologiques du sommeil et de la veille ou des rythmes circadiens liées au vieillissement. Elle peut également être en rapport avec des règles d'hygiène de vie défectueuses. Enfin, elle peut témoigner soit d'un trouble spécifique du sommeil, soit d'une affection somatique ou psychiatrique qui requièrent un traitement spécifique(1).

 

A - LE BILAN CLINIQUE

L'entretien avec le sujet permet de déterminer le type de trouble et la durée de son évolution, l'histoire de son sommeil (petit dormeur ou gros dormeur), la qualité de la nuit. D'éventuels troubles nocturnes tels qu'un ronflement, une respiration irrégulière ou des mouvements rythmiques localisés seront recherchés si possible auprès du conjoint. La gravité du trouble du sommeil est appréciée par son retentissement sur la qualité de la journée. On notera l'existence d'accès de somnolence diurnes s'accompagnant d'endormissements pathologiques, de troubles de la concentration et de la mémoire ou d’une irritabilité. Les habitudes du patient doivent être précisées en particulier ses horaires de lever et de coucher, ses activités diurnes, son alimentation, sa consommation d'alcool, d'excitants (thé, café), son environnement sonore. Les horaires et la durée d'exposition du sujet à la lumière du jour sont importantes à connaître. Il faut également savoir les maladies associées, les traitements antérieurs et actuels en particulier la prise de psychotropes. Le mode de fonctionnement psychologique du sujet et l’existence d’événements traumatisants récents (mise en retraite, déménagement, perte d'un proche) source d’anxiété et de dépression sont évalués.

L'examen clinique est indispensable. L'agenda de sommeil qui est un outil d'auto évaluation quotidienne du sommeil et de la veille est complété pendant 3 à 4 semaines par le patient. Il permet de visualiser les progrès du sujet lors du traitement.

Au terme de ce bilan clinique, le diagnostic du trouble du sommeil est le plus souvent posé. Parfois des examens complémentaires spécifiques sont nécessaires : enregistrement actométrique des mouvements du sujet, enregistrement polygraphique du sommeil au laboratoire ou en ambulatoire.

 

B - Le sommeil et la veille

Les modifications du sommeil et de la veille liées au vieillissement ont été étudiées par des questionnaires et des enregistrements polygraphiques. Les grapho-éléments du sommeil sont modérément altérés par le vieillissement et rendent l'évaluation des différents stades de sommeil plus difficile que chez le sujet jeune. Néanmoins les critères de Rechtschaffen et Kales(4) restent utilisés pour l'évaluation des différents stades de sommeil dans la population âgée(1,2,5).

Lors du vieillissement, le temps passé au lit augmente, tandis que le temps de sommeil total est soit diminué, soit inchangé , ce qui entraîne une baisse de l’efficacité du sommeil. La latence d’endormissement est augmentée ou inchangée. Les durées du sommeil de stade 1 et de stade 2 sont modérément accrues mais surtout la durée du sommeil lent profond est considérablement diminuée en particulier le stade 4 . Le sommeil paradoxal a une durée modérément réduite mais surtout il apparaît de façon presque uniforme tout au long de la nuit et perd donc sa localisation privilégiée dans la deuxième partie de la nuit qui existe chez le sujet jeune(5). Enfin, fait essentiel, le nombre d'éveils interrompant le sommeil et surtout leur durée augmentent de façon importante (1 à 2 heures chez le sujet âgé au lieu de 5 à 10 minutes chez le sujet jeune)2. Des micro-éveils, parfois plusieurs centaines par nuit, ignorés du sujet et des changements de stades de sommeil à type d'allégements en sommeil léger sont fréquents chez le sujet âgé et source de mauvaise qualité du sommeil(1,6).

Par ailleurs, la variabilité intraindividuelle de l'organisation et de la composition du sommeil se réduit. Par exemple, à la différence du sujet jeune, la capacité à moduler le nombre d'heures de sommeil pour récupérer un déficit en sommeil est réduite chez le sujet âgé. En revanche la variabilité interindividuelle s'accroît. En particulier, le sexe influence de façon importante les changements observés. Alors que le sommeil d'hommes et de femmes jeunes est comparable, celui des hommes âgés comportent plus d'éveils, plus de changements de stades et moins de sommeil paradoxal que celui des femmes d'âge identique(5).

Le sujet âgé fait plus de siestes que le sujet jeune(2). Par ailleurs, de courtes périodes de somnolence, voire de brefs épisodes de micro-sommeils se manifestant par une inattention durant moins de 1 à 10’ seraient fréquentes en fin d'après-midi(7). Deux facteurs semblent corrélés à la somnolence diurne qui s'associe souvent à une sensation de mal-être : d'une part la diminution du temps total de sommeil et la fragmentation du sommeil liée à des micro-éveils ou des allégements du sommeil, d'autre part l'existence de maladies en particulier de troubles respiratoires(6). En revanche, chez le sujet âgé indemne de toute affection médicale, les périodes de somnolence seraient équivalentes à celles du sujet jeune(5,8).

 

C - LES RYTHMES CIRCADIENS

Différents travaux chez le sujet âgé en bonne santé suggèrent une avance de phase et une diminution de l’amplitude des rythmes circadiens. En particulier, on note une avance de phase du rythme veille-sommeil(2) : en moyenne, le sujet se lève plus tôt et se couche plus tôt que le sujet jeune; ainsi que du rythme repos-activité : l'activité des sujets âgés est meilleure le matin que l'après-midi à l'opposé de ce qui est observé chez le sujet jeune(8,9,10). On observe également une diminution de l'amplitude de la température et une avance de phase du minimum thermique au cours de la nuit en particulier chez la femme âgée(11,12).

D'autres modifications des rythmes biologiques ont été constatées mais sont controversées. Les pics de sécrétion nocturne du cortisol, de la TSH et de la mélatonine seraient avancés au cours de la nuit(13). Les taux plasmatiques moyens diurnes et nocturnes des catécholamines s'élèveraient chez le sujet âgé sans modification des variations quotidiennes des sécrétions(14). Pendant la nuit, l'élévation du taux plasmatique de la noradrénaline, le début plus précoce de la sécrétion du cortisol et l'avance de phase du minimum thermique pourraient intervenir dans la fréquence des réveils nocturnes et leur survenue précoce dans la nuit.

L'avance de phase des différents rythmes biologiques lors du vieillissement pourrait être liée soit à des modifications des conditions de vie, avec une diminution de l'entraînement des rythmes par les synchroniseurs externes(15) tels que l'alternance lumière/obscurité ou l'alternance repos/activité, soit à une modification de la sensibilité de l’organisme à ces synchroniseurs(9). En effet, la durée d’exposition à une lumière supérieure à 1500 lux serait réduite chez le sujet âgé(15) et l’activité globale des sujets âgés serait soit inférieure(10), soit comparable(8,9,16) à celle du sujet jeune. Par ailleurs, la période propre du système "pacemaker" endogène circadien pourrait être modifiée avec l'âge. En effet, lorsque les conditions extérieures sont contrôlées et identiques à celles du sujets jeunes, on observe la persistance de cette avance de phase(11). Des expériences chez l'animal et quelques rares expériences d'isolement temporel conduites chez le sujet âgé ont montré que la période des oscillateurs centraux responsables des rythmes circadiens était plus rapide chez le sujet âgé produisant une avance de phase de ces rythmes dans des conditions normales d'entraînement environnemental de 24 heures. Enfin, le noyau suprachiasmatique hypothalamique qui a été proposé comme site du “ pacemaker ” endogène circadien pourrait être altéré au cours du vieillissement(17).

 

D - LES ETIOLOGIES DES TROUBLES DU SOMMEIL

Le système de classification diagnostique des troubles du sommeil et de l'éveil (International Classification of Sleep Disorders) propose des critères diagnostiques pour les différentes affections du sommeil et de l'éveil et peut être utilisé dans une population âgée(1). Il sépare les insomnies, des hypersomnies et des parasomnies. Ces dernières sont rares chez le sujet âgé.

 

1 - LES INSOMNIES

Les sujets souffrant d'insomnies vraies doivent être distingués des petits dormeurs et des sujets se plaignant de pseudo-insomnie qui correspond à une mauvaise perception du sommeil : le sujet pense ne pas dormir alors qu'il dort. La durée de l'insomnie permet de définir les insomnies transitoires de durée inférieure à 3 semaines qui ont des facteurs déclenchants (stress, maladie aiguë) et qui régressent au cours des jours suivants et les insomnies chroniques de durée supérieure à 3 semaines (des mois voire des années). Une insomnie d’apparition récente peut persister en particulier chez le sujet âgé lorsque les tentatives d'endormissement échouent ou sont suivies de réveils qui accroissent le manque de sommeil par leur répétition(1). Un grand nombre d'insomnies chroniques sont idiopathiques (insomnie psychophysiologique). Cependant, chez le sujet âgé, il est important de s’assurer de l’absence d’affection somatique ou psychiatrique associée.

 

a - Le syndrome d'apnées du sommeil

L’apnée définie par un arrêt complet du flux aérien pendant plus de 10 secondes et l’hypopnée qui correspond à une réduction du flux aérien s’accompagnent d’une désaturation en oxygène pendant le sommeil. Le syndrome d'apnées du sommeil est défini par un nombre d'apnées ou d'hypopnées supérieur ou égal à 5(18). Un enregistrement polygraphique du sommeil associé à une exploration des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux, du flux aérien naso-buccal et une étude de la saturation en oxygène permettent d'en faire le diagnostic et d'en évaluer le retentissement. Le syndrome d’apnées du sommeil peut être d’origine obstructive, centrale ou mixte.

Vingt-six à 62% des sujets âgés auraient les critères électroencéphalographiques d'un syndrome d'apnées du sommeil(19,20,21) sans traduction clinique pour la plupart d'entre eux, ce qui a conduit à remettre en question le seuil de 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil comme critère de définition du trouble. La durée des apnées et le degré de désaturation en oxygène qui s'y associent seraient plus responsables que leur nombre de la mauvaise qualité du sommeil et des complications du syndrome(21). Par ailleurs, la morbidité exacte de ces troubles respiratoires reste à préciser. En effet, le syndrome d'apnées du sommeil peut rester latent pendant longtemps. Il peut également se manifester par ces complications cardio-vasculaires (troubles du rythme cardiaque, hypertension artérielle pulmonaire et systolique)(1,7). De plus, une relation entre démence et apnées du sommeil a été mise en évidence(22). Enfin, des études sont en cours pour rechercher des indicateurs prédictifs pertinents du syndrome d’apnées du sommeil. En effet, chez le sujet âgé, il n’y a pas de corrélation étroite entre l’index d’apnées du sommeil et différents symptômes tels que les plaintes de sommeil nocturne, la somnolence diurne, les ronflements ou l’obésité(19,21) alors que ces manifestations sont souvent associées au syndrome d'apnées du sommeil chez le sujet jeune.

 

b - Les mouvements périodiques et le syndrome des jambes sans repos

Les mouvements périodiques des jambes doivent être recherchés de façon systématique. Chez le sujet âgé, leur prévalence est comprise entre 18% et 58%(20,21). Ces mouvements involontaires de dorsi-flexion du pied ou de toute la jambe surviennent de façon rythmique au cours de la nuit. Ils peuvent être totalement asymptomatiques , survenant chez des sujets qui n'ont aucun trouble du sommeil ou peuvent s'accompagner d'une fragmentation importante du sommeil avec des allégements du sommeil ou des éveils répétés souvent de courtes durée (micro-éveils) qui ne sont pas toujours perçus par le patient. Dans les formes les plus sévères, les mouvements périodiques peuvent s'associer à un syndrome des jambes sans repos.

Le syndrome des jambes sans repos, fréquent chez la personne âgée, se caractérise par des impatiences des membres inférieurs. Les troubles sont ressentis comme un agacement avec obligation de se lever pour bouger les jambes ou les frotter énergiquement. Ces sensations désagréables réapparaissent dès que le sujet s'allonge à nouveau. Le trouble apparaît au calme et au primo décubitus et entraîne une augmentation de la latence d'endormissement.

 

c - Les insomnies liées à des causes organiques

Toutes les maladies et en particulier celles qui entraînent douleur, fièvre, angoisse, dépression et syndrome confusionnel peuvent causer des troubles du sommeil. Différents troubles endocriniens (maladie d'Addison, de Cushing, hyperthyroïdie) et métaboliques (encéphalopathie hépatique, troubles du métabolisme glucidique, troubles ioniques) sont responsables d'insomnies chroniques. Parmi les affections cérébrales, il faut citer les traumatismes cérébraux, la maladie de Parkinson, les démences en particulier la maladie d'Alzheimer(23).

 

d - L'insomnie d'origine psychiatrique

Chez le sujet âgé, les dépressions représentent une cause majeure de troubles du sommeil(1). Les autres étiologies fréquentes de troubles du sommeil sont l’anxiété et les troubles graves de la personnalité (hypochondriaques, obsessionnels) au cours desquels les plaintes d'insomnies sont souvent associées à des symptômes hypochondriaques.

 

e - Les insomnies liées à l'abus de drogues et d'alcool

L’utilisation prolongée de sédatifs ou d'hypnotiques peut entraîner une insomnie par un phénomène de tolérance. Elle expose à des sevrages qui peuvent induire une anxiété importante et renforcer l'insomnie. L'utilisation durable de stimulants du système nerveux central est également à l'origine d'insomnies. L'alcool désorganise le sommeil et le rythme nycthéméral. Enfin, les hypnotiques et l’alcool aggravent le syndrome d’apnées du sommeil(7).

 

2 -LES ETATS DE SOMNOLENCE ET LES HYPERSOMNIES

La narcolepsie ou syndrome de Gélineau est plus souvent découverte chez l'adulte jeune que chez le sujet âgé(1). Toutes les causes d'insomnie avec répercussions diurnes en particulier les dépressions, les psychotropes et les apnées du sommeil peuvent être cause de somnolence.

 

E - LE TRAITEMENT

Les troubles du sommeil chez le sujet âgé relèvent souvent d'une pluralité de facteurs qu'il convient d'analyser. Il est important d'expliquer au sujet âgé les modifications physiologiques du sommeil qui accompagnent le vieillissement et de dédramatiser les troubles du sommeil. Le traitement symptomatique qui fait appel aux règles hygiéno-diététiques et si besoin aux hypnotiques, doit s'associer chaque fois que possible au traitement étiologique.

Les règles d’hygiène de sommeil sont essentielles. On conseille au patient d’avoir des horaires réguliers de lever et de coucher, de limiter le temps passé au lit au temps de sommeil, d’optimiser la température de la chambre (18 à 20 degrés) ainsi que la qualité de la literie et d’éviter un environnement trop sonore pendant la nuit. Pendant la journée, il est important de pratiquer une activité physique, régulière, modérée, pas trop près de l'heure du coucher et d’éviter les siestes prolongées. L'efficacité d'une exposition à la lumière du jour au moins deux heures par jour a été mise en évidence(24). Avant le coucher, les repas trop lourds, l'alcool et les excitants (thé, café, tabac) sont déconseillés. En revanche, le sujet est encouragé à prendre un bain tiède, à boire un verre de lait, à écouter de la musique ou à faire une courte lecture avant de se mettre au lit. Pendant la nuit et en cas d'éveils prolongés, il est préférable de se lever et de faire une activité de détente pendant 1/2 heure à 1 heure avant de se recoucher. La relaxation et la thérapie comportementale peuvent être d’un appoint intéressant.

 

Dans la mesure du possible, les hypnotiques sont à éviter chez la personne âgée car ils peuvent entraîner des modifications de la structure du sommeil, aggraver les apnées du sommeil, provoquer une somnolence diurne et être source de confusion et de chute. Le risque de dépendance est également à craindre. Enfin, le rebond d'insomnie et la réapparition des troubles du sommeil à l'arrêt du traitement ne sont pas rares. Dans le cas où on décide de prescrire un hypnotique, il faut le prendre au moment du coucher, à la dose efficace la plus faible possible, pendant la période la plus courte possible, en intercalant des jours sans prise. On choisit une benzodiazépine à demi vie courte en cas de trouble de l'endormissement ou une benzodiazépine de demi-vie moyenne en cas de réveils nocturnes. On peut également proposer de faibles doses d'un antidépresseur anxiolytique

 

Le traitement étiologique comporte le traitement de la maladie somatique ou psychiatrique éventuelle.

Le syndrome des jambes sans repos est amélioré par le ropinirole.

Les mouvements périodiques des jambes bénéficient d’un traitement par benzodiazépines. En particulier le clonazépam réduirait le nombre des éveils accompagnant les mouvements, le nombre des mouvements eux-mêmes étant soit diminué, soit inchangé. La L-DOPA associée à un inhibiteur de la décarboxylase serait efficace(25).

Le syndrome d'apnées du sommeil nécessite des règles d'hygiène (arrêt de l'alcool et des hypnotiques, perte de poids si nécessaire). Les maladies susceptibles d’aggraver le trouble doivent être traitées : anomalie de la sphère O.R.L., maladie respiratoire chronique obstructive, insuffisance cardiaque, maladie neurologique. Dans les cas de syndromes sévères, avec retentissement sur la qualité de sommeil, la vigilance diurne et les fonctions cognitives, la respiration en pression positive continue par voie nasale est une thérapeutique efficace(7). La tolérance est variable selon les patients. Il est important de préciser au patient que le temps d’habituation à la machine peut prendre plusieurs semaines.

 

CONCLUSION

Le vieillissement entraîne des modifications qualitatives et quantitatives du sommeil. Par ailleurs, la prévalence des troubles du sommeil liés à une affection somatique ou psychiatrique augmente avec l'âge. Les troubles du sommeil invalident de façon importante l'individu âgé du fait de la somnolence qu’ils entraînent pendant la journée. Inversement, cette somnolence retentit sur la qualité du sommeil nocturne, l'ensemble du processus pouvant participer à une désinsertion socio-familiale surtout si le sujet âgé est contraint à rester allongé une grande partie du temps ou rendu inactif du fait de déficits sensori-moteurs. Il est donc nécessaire de faire un examen précis du sujet afin de rattacher le trouble du sommeil à son contexte pathologique. Les causes des troubles du sommeil sont souvent multiples chez le sujet âgé. Le traitement doit être étiologique si possible avant d'être symptomatique. Les médications hypnotiques et sédatives doivent être faites avec prudence compte tenu de la pharmacocinétique particulière du sujet âgé.


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